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檢驗人注意了,這些行為違規率高達100%!

來源:秀山醫保、醫信通頭條、華醫網、檢驗醫學網等


2023年6月,國家醫保局發布2022年度醫保基金飛行檢查情況公告。公告顯示,48家被抽查定點醫療機構均存在醫保違規問題。




醫保飛檢為何一查一個準?


從上表可以看出,2022年國家飛檢違規問題醫療機構占比較高,“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出,違規率高達100% 。為何醫保飛檢一查一個準?


首先,飛檢是根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定定點醫療機構,來看下飛檢的啟動條件:



一是年度工作計劃安排;

二是重大舉報線索;

三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險;

四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。





并且飛行檢查具有“四不兩直”特點,即不發通知、不打招呼、不透露檢查信息、不聽一般性匯報、不安排接待、直奔基層、直插現場,避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真。


其次,飛行檢查方式主要是從上查下或者交叉檢查,檢查方跟被檢查方原先并不認識,助于客觀公正開展檢查;另檢查組專業人員配置齊全、人員之間的專業復合度的程度非常高,組內人員分工明確、密切協作,能夠實現穿透式、深入式的監管。


最后,國家醫保局近年在智能監管方面著重發力,開展大數據監管試點,加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系,推進醫保基金監管能力提升。


醫保違規主要問題匯總解讀


相關專家表示,醫保飛檢無一過關,但并不代表違規使用醫保基金行為屢禁不止,造成這種現象的原因也是多方面的。醫保檢查范圍涉及面較大,通常涉及物價收費、藥耗管理、信息系統、臨床超限制范圍用藥、檢查等等。


由于對醫保或物價相關政策理解不深,醫護人員常常在不知不覺中造成醫保基金違規使用的情況,在日常醫保檢查工作中,醫療機構檢驗項目違規的主要問題有哪些?


下面,小編列舉了醫療機構檢驗檢查項目中部分常見、易發、多發的違規情形,望大家引以警示。(溫馨提示:由于各地醫保政策與執行收費標準不同,僅供參考!)


組套收費,過度檢查

開展“細菌培養及鑒定”時,在未明確陽性的情況下,套餐收取“細菌培養 +常規藥敏定性試驗”費用。

醫療機構在做糞便常規檢查時,將糞寄生蟲鏡檢、糞寄生蟲卵集卵鏡檢、糞寄生蟲卵計數中的一項或多項打包在糞便常規中進行檢查。


說明

寄生蟲相關疾病或糞便常規檢查中疑似有寄生蟲或蟲卵時才需要進一步檢查以上項目。打包檢查導致糞便常規檢查的患者全部做了以上項目檢查。

醫療機構在做尿液分析檢查時,將尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量、尿沉渣定量(流式尿沉渣儀法)加收中的一項或多項打包在尿液分析中進行常規檢查。


說明

尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量主要用于泌尿系統疾病、泌尿系統手術等尿液內易出現尿沉渣的相關疾病的檢查,在尿沉渣相關疾病或尿液分析檢查中有沉渣時才需要進一步檢查以上項目。打包檢查導致尿液分析檢查的患者全部做了以上項目檢查。

醫療機構在做血細胞分析檢查時,將異常紅細胞形態檢查、異常白細胞形態檢查打包在血細胞分析中進行檢查。


說明

異常紅細胞形態檢查、異常白細胞形態檢查主要針對易出現紅細胞、白細胞形態改變的相關疾病的檢查,如血液系統相關疾病、惡性腫瘤等,打包檢查導致血細胞分析檢查的患者均做了以上項目檢查,造成醫保基金損失。

醫療機構將血一氧化碳分析打包在血氣分析當中,血一氧化碳分析主要用于一氧化碳中毒、硫化氫中毒等相關疾病的檢查,打包檢查造成醫保基金損失。


以上5點,若未經省市主管部門批準,醫療衛生機構按自行設立的檢查檢驗基本組合項目對患者進行檢查、治療并收費的行為,屬強制服務并收費的價格違法行為。


串換診療項目收費

將4.5元/次的“尿常規化學檢測”對照為10元/次的“尿液分析(干化學法)”收費。


說明:“尿液分析(干化學法)”檢查含白細胞(LEU)、PH值、亞硝酸鹽(NIT)、蛋白質(PRO)、潛血(BLD)、尿比重(SG)、酮體(KET)、膽紅素(BIL)、葡萄糖(GLU)、尿膽原(URO)、肌酐(CRE)、鈣離子(Ca)、微量白蛋白(MCA)、抗壞血酸(VC)等14項,且含鏡檢。

開展降鈣素原檢測時,將免疫法對照為發光法收費。


說明:使用各種免疫法為40元/次,使用發光法為70元/次。

開展糖化血紅蛋白測定時,將各種免疫學方法對照為色譜法收費。


說明:使用各種免疫學方法30元/次,使用色譜法為60元/次。

開展葡萄糖測定時,將非干化學法對照為干化學法收費。


說明:葡萄糖測定(4元/次)指各種酶法、酶電極法;干化學法為10元/次。

開展心臟功能檢測附實際檢查的是“N端一前腦鈉肽B型鈉尿肽前體(NT-PROBNP)測定”,費用按照“B 型鈉尿肽(BNP)測定”收取。


說明:“N端-前腦鈉肽 B 型鈉尿肽前體(NT-PROBNP)測定”200元/次,“B型鈉尿肽(BNP)測定”230元/次。

開展結核桿菌檢測時,將“結核桿菌抗體測定(30元/次)”,對照為“幽門螺桿菌抗體測定(65元/次)”收費。


說明:“結核桿菌抗體測定”和“幽門螺桿菌抗體測定”是兩個不同的收費項目。

收取了ABO血型鑒定后又加收RH血型鑒定。


說明:ABO血型鑒定(卡式法)含RhD血型鑒定。


超限定支付范圍

給女性患者使用總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、游離前列腺特異性抗原測定(FPSA)。


說明:總前列腺特異性抗原測定(TPSA)、游離前列腺特異性抗原測定 (FPSA)一般限男性。


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